מחלת שריר דלקתית
מחלת שריר דלקתיתהמונח מחלות שריר דלקתיות כולל קבוצה של מצבים הגורמים לפגיעה ברקמת השריר על ידי מנגנוני דלקת (immune mediated) ובעלת מאפיינים אוטואימוניים. ההבדלים בין הקבוצות השונות ניתנים לתיאור קליני אך ההבדל המרכזי הוא על ידי ביופסיית שריר, דבר שהוביל את החוקרים בשנים הראשונות לגילויי המחלות להבין שישנם מנגנונים שונים הגורמים לכל אחד מהן. עד היום לא תוארו גורמים סביבתיים או דלקתיים מצויים בקשר ישיר עם מחלות אלו.
בתוכן כוללות 4 מחלות עיקריות:
1.פולימיוסיטיס (polymyositis) -מתייחסת למחלה עם מעורבות שרירית בלבד. ישנה גם מחלה דומה בילדים, אך בעלת מאפיינים שונים.
2.דרמטומיוסיטיס (dermatomyositis)– כאשר מתלווה למחלת השריר גם דלקת עורית. גם כאן ישנה מחלה דומה בילדים אך עם מאפיינים שונים.
3.מיופתיה עם גופיפי הסגר (inclusion body myositis).
4.מחלה אוטואימונית נמקית של השריר ( necrotizing autoimmune myopathy).
מספר לא מועט של מטופלים לא נכנסים לקטגוריה אחת ספציפית בדיוק ובדרך כלל מקבלים אבחנה הכללית של דלקת שריר לא ספציפית (nonspecific myositis). בקווים כללים, שכיחות המחלות באוכלוסייה נמוכה ומופיעה באוכלוסייה בהרעות של 1 מתוך 100,000 אנשים בשנה, נשים יותר מגברים, גיל חציוני של 50.
דרמטומיוסיטיס ופולימיוסיטיס
מבחינה קלינית מחלות אלו דומות בתבנית חולשת השרירים, בשתיהן המטופל יסבול מחולשת שרירים הסמוכים לעמוד השדרה ולמוצא הגפיים (פרוקסימאלים). בדרמטומיוסטיס ישנה גם מעורבות עורית בנוסף לחולשת השרירים. היארעות המחלות נעה בין 2 ל-10 מקרים חדשים בשנה למיליון תושבים. כל קבוצות הגיל עלולות ללקות במחלה אך הגיל הממוצע במבוגרים הוא 45 שנים ואצל ילדים 10 שנים. שכיחות המחלה בנשים גבוהה פי 2.5 מאשר בגברים, אך בילדים היחס הוא שווה.
המנגנונים המדויקים שגורמים לפגיעה בשריר עדיין אינם ידועים במלואם, בדרמטומיוסטיס יש תפקיד מרכזי למולקולה שמכונה אינטרפרון 1 (interferon 1) הגורמת לפגיעה בנימים בסיבי השריר, ישנה דלקת ביחוד באזורים בין סיב אחד למשנהו ובעור, אפשרות נוספת היא שישנה פגיעה משנית להפעלה של מערכת המשלים (complement system) וישנה עוד סברה שמדובר במנגנונים שקשורים לממאירויות (פאראנאופלסטים). דלקת השריר יכולה להופיע בצורה מבודדת או כחלק מתסמונת מעורבת (Overlap), בה יש מעורבות של מחלה אוטואימונית נוספת דוגמת סקלרודרמה, זאבת אדמנתית מערכתית וכדומה.
תסמינים עיקריים:
בשתי המחלות השרירים מעורבים בדרך כלל באופן סימטרי כאשר השרירים הקריבניים (proximal), אלו הסמוכים לעמוד השדרה ולמוצא הגפיים, הם החלשים ביותר. חולשת שרירים ומוגבלות בביצוע פעולות כגון עליית מדרגות, סירוק, לעבור ממצב שכיבה למצב ישיבה, קימה מכיסא והליכה שנראית “מתנדנדת”.
בוושט קיים חלק שמורכב משריר מסורג בשליש העליון, ולכן גם שם עשויה להופיע חולשה של שרירי הבליעה והדיבור שתתבטא בצרידות וקושי בבליעה. המחלה מתקמת במחצית מהמקרים באופן איטי, מזדחל ללא כאבים, במהלך 3 עד 6 חודשים.
ב דרמטומיוסיטיס , בנוסף לחולשת השרירים ישנה מעורבות עורית שמתבטאת במספר צורות שונות. לרוב מופיעים נגעים מורמים עם קליפה המתרכזים באזור המפרקים הקטנים בכפות הידיים (נגעים ע”ש גוטרון), או תפרחת עורית המערבת בעיקר את העפעפיים (Heliotrope rash), הפנים, גשר האף ואזור הצוואר, החזה הקדמי והאחורי בצבע אדום סגלגל שמחמיר בחשיפה לשמש(shawl sign). עקב מעורבות כלי דם קטנים, מופיעה לעיתים הכחלת אצבעות והתרחבות כלי דם במיטת הציפורן עם אוטמים קטנים בקצות האצבעות. חשוב לציין כי ישנם תיאורי מקרים של תופעות עוריות דומות אך ללא מעורבת רקמת השריר (Amyopathic dermatomyositis).
בשתי המחלות מערכות נוספות עלולות להיות מעורבות כגון:
- מפרקים – דלקת מפרקים המערבת מפרקים קטנים ובינוניים בכפות הידיים באופן סימטרי.
- מערכת הנשימה – חולשת שרירי הנשימה עצמם, אי-ספיקת לב בשל מעורבות הלב במחלה, או מחלת ריאות המתלווה למחלה (מחלות ריאות אינטרסטיציאליות), עלולים לגרום לקוצר נשימה .
- לב – מעורבות ליבית שכיחה יחסית ומגיעה לידי ביטוי בשלבים מאוחרים של המחלה. היא מאופיינת על ידי הפרעות קצב המתבטאות בפלפיטציות (דפיקות לב), הפרעות הולכה הנצפות באלקטרוקרדיוגרם מופיעות בשליש מהמקרים ולעיתים נדירות יותר, מתפתחת אי-ספיקת לב על רקע דלקת שריר הלב או לייפת(פיברוזיס) של השריר.
- מערכת העיכול – קושי בבליעה בעיקר בתחילת פעולת הבליעה. לעיתים מופיע קול מאנפף אשר אף הוא נגרם עקב חולשת השרירים הרצוניים. במצבים קיצוניים של מעורבות הוושט עלולות להופיע אספירציות של מזון או מיץ ועל ידי כך לגרום לדלקת ריאות.
אבחנה:
האבחנה כוללת מספר קריטריונים, משנת 2017 משתמשים בקריטריונים אירופיים (EULAR/ACR) שעוזרים לסווג את כל מחלות השריר הדלקתיות מבוססים על המערכת שתוארה על ידי בוהאן ופיטר (1975) שמדגימה היטב את השילוב של מאפייני המחלה ולכן מוצגת:
- חולשת שרירים (סימטרית).
- היסטולוגיה(על ידי ביוספיה) המדגימה הסננה דלקתית, נמק וסימני רגנרציה. רצוי לבצע את הביופסיה משריר שאינו חלש מאוד ובנוסף לא נערכה בו בדיקת EMG ב30 הימים האחרונים. במצבים בהם יש קושי בבחירת האתר לביצוע ביאופסיה ניתן להיעזר ב-MRI שריר.
- עלייה בנסיוב(בדם) של אנזימים המשתחררים מהשריר(CK)
- שינויים אופייניים לתהליך דלקתי שרירי בבדיקה אלקטרומיוגרפית (Fibrillation potentials, insertional activity, complex polyphasic low amplitude potentials, positive sharp waves).
- תפרחת עורית אופיינית כפי שתואר לעיל.
לפי הקריטריונים האירופאיים קיומם של ארבעת הראשונים מאפשר אבחנה ודאית. קיום 2-3 סעיפים בצירוף הסעיף החמישי מאפשרים גם הם אבחנה ודאית.
בדיקת הנסיוב:
בדיקות המעבדה הכלליות מדגימות בדרך כלל אנמיה(ירידה בערכי ההמוגלובין) מתונה. שקיעת הדם בד”כ תקינה או מוחשת בצורה קלה. הבדיקות הכימיות מראות על עלייה בטרנסאמינזות, LDH ובעיקר CK. חשוב לציין כי CK מוגבר נמצא בשלב מסוים של המחלה ב-95% מהמקרים, אולם לרוב תקין בשלבי המחלה המוקדמים מאוד או בהתלקחויות קליניות והדבר יכול להתרחש במספר מצבים מאוד מתקדמים עם אטרופיה שרירית מתקדמת. ערכי CK נמוכים או תקינים תוארו במצבים שבהם יש ממאירות נלווית למחלת השריר או אם התסמונת היא חלק מתסמונת חפיפה.
נוכחות נוגדנים כנגד גרעין תוארה בכ-80% מהמקרים אך איננה ספציפית. נוגדנים אחרים אשר יכולים להימצא במחלות רקמת חיבור אחרות דוגמת נוגדנים כנגד RNP, SSA, PM-Scl, צנטרומר ואחרים תוארו בשכיחות של עד 15% אך כאמור אינם סגוליים למחלות השריר. עוד ניתן למצוא נוגדנים נגד חלבונים שונים בתא, כאשר הנוגדן השכיח ביותר בקבוצה זו (20%) הוא הנוגדן כנגד Jo-1. נראה שנוכחות נוגדנים כנגד סינטטזות מאפיינת תת-קבוצה של חולים הלוקים גם בחום גבוה, דלקת מפרקים לעיתים עם עיוותים, תופעת ריינו ומחלת ריאות אינטרסטיציאלית.
נוגדן אחר כנגדSRP (signal recognition particle) מופיע רק ב-5% מהמקרים אך מייצג בד”כ מחלה קשה יותר עם תגובה דלה לטיפול ומעורבות שכיחה של הלב (אך סיכון מופחת לממאירות).
מיופתיה (מחלת שריר) עם גופיפי הסגר
אף כי מחלה זו נכללת יחד עם מחלות השריר הדלקתיות האחרות, הממצאים ההסטולוגים והקליניים ייחודיים ומפרידים אותה מהמצבים האחרים. המונח “מיופתיה עם גופיפי הסגר” נטבע כדי לתאר צורה מיוחדת של מחלות שרירים דלקתית, הפוגעת תחילה בשרירי הירכיים, ומתקדמת באיטיות גם לשרירים אחרים בגפיים. ערכי האנזים -CK- בנסיוב גבוהים במידה קלה בלבד, ואם מוגברות יותר מפי 10 מהנורמה יש לשקול אבחנה אחרת. אלקטרומיוגרפיה (רישום חשמלי) של השרירים משקף פגיעה שרירית ועצבית משולבת. בביופסיית השריר ניתן לזהות דלקת בין סיבי השריר, ובנוסף לה מופיעות שלפוחיות קטנות בתא השריר ולידן גופיפים חוטיים (גופיפי הסגר). מכאן שמה של המחלה. מיופתיה זו מופיעה לעיתים בקשר עם מחלות אוטואימוניות, אך לרוב היא מבודדת. היארעות היא 5-9 מקרים למליון אנשים. מדובר במחלה יותר שכיחה בהשוואה למחלות השריר הדלקתיות האחרות, הפוגעת בעיקר בגברים מבוגרים ומתאפיינת על ידי חולשה, שיכולה להתחיל בפתאומיות ולעיתים לא סימטרית, בעיקר של קבוצות השרירים הקריבניים, אבל בייחוד פוגעת במקרבי כף היד ובשריר הירך. שליש מהחולים יסבלו מקשיי בליעה.
אבחנה:
האבחנה היא קלינית על פי כל מה שהוזכר לעיל בנוסף ניתן לקחת ביופסיית שריר שתדגים את השינויים האופייניים.
בשונה מדרמטומיוסיטיס או פולמיוסטיס לא נמצא קשר בין תת-קבוצה זו ושילוב עם מחלות ממאירות. הסיבה למחלה זו אינה ידועה, לפי חלק מהערכות נובעת משיבוש במנגנון החיסוני המתבטא בהסננה דלקתית של השריר על ידי תאים לימפטים וכן הפרשה של חומרים מעוררי דלקת. נוסף על כך ישנן עדויות ליצירת נוגדנים עצמיים.
בשנת 1984 תוארה בארץ מחלה תורשתית שמאפייניה דומים ל-IBM: מיופתיה תורשתית עם גופיפי הסגר (HIBM). מדובר במחלה המועברת באופן רצסיבי וראשיתה על פי רוב בבגרות המוקדמת. ייחודיותה הוא באי-מעורבות שריר הירך הארבע ראשי (קוודריצפס). מיופתיה זו שכיחה במיוחד ביהודים ממוצא אירני אך תוארה גם במשפחות יהודיות שמוצאן מכל המזרח התיכון (בין אוזבקיסטן למצרים). הגן האחראי למחלה (GNE) אותר בארץ בשנת 2001, ואז נסתבר שמחלה תורשתית זו באזורים שונים בעולם, במיוחד ביפן.
מחלת אוטואימונית נמקית של השריר
מחלה זו תוארה רק בשנים האחרונות, והיא פחות שכיחה מבניהן. היא מאופיינת בתבנית חולשה דומה לפולימיוסטיס ודרמטומיוסיטיס ו- עלייה בCK בנסיוב. הסיבות אינן ידועות, אך עתה היא נקשרה לשימוש בתרופות להורדת שומן ממשפחת הסטטינים. לאחרונה החלו לסווג את המחלה למספר תת-סוגים בעיקר לפי הנוגנים הנמצאים בנסיוב. קבוצה אחת כוללת חולים עם נוגדנים ל SRP, נחשבים קשים במיוחד ומגיבים פחות טוב לטיפול, קבוצה שנייה היא חולים עם נוגדנים לHMG-CoA וקבוצה שלישית היא ללא נוגדנים מאותרים רק ממצאי ביופסייה שתומכים באבחנה.
אמצעים עיקריים המובלים לאבחון:
- בדיקה נוירולוגית מקיפה על ידי מומחה במחלות עצב שריר- ישנה חשיבות רבה לתיאור התבנית של השרירים החלשים, בירור קשר אפשרי בין תרופות ומחלות שריר והכרת הרקע הגנטי שעשוי לסייע באבחנה.
- ביופסיה של רקמת השריר- חשוב לבחור שריר שניכרים בו סימני מחלה (דהיינו: חולשה).
- אלקטרומיוגרפיה(EMG) – בדיקה זו נועדה לאפיין את הפעילות החשמלית של השריר והעצבים המוליכים אליו.
- תהודה מגנטית ( MRI) של השרירים
- בדיקת דם נוספות.
